オンライン出願/GSI留学総合情報センター

留学総合情報センター（GSI)のホームページは、ご自分で留学手続きを安心、確実に無駄な手数料を支払わずに行っていただくための機能をご提供しております。

下記のフォームで学校に出願手続きをしていただくことができ、利用者にはGSIがご記入内容を確認し、確実に学校に届くようサポート業務を無料で行っております。
　この出願サービスに対しての手数料は一切かかりません。
　また、申し込みされた期間の留学費用においても、学校に代わりGSIよりご請求、入金確認をさせていただくことにより、より確実、スムーズに手続きを進めることができます。
お客様からご提供いただく個人情報をお客様との連絡のために利用させていただく他、お客様がお申し込みいただいた留学プログラムにおいて学校・インターシップ手配機関・研修機関・宿泊機関・運送等の提供するサービスの手配及びそれらのサービスの受領のための手続きに必要な範囲内で利用させていただきます。

GSIのオンライン願書に必要事項をご記入ください。
内容確認後、願書受け取りの確認通知をさせていただきます。この時、学校へお支払いいただく申請料の請求も行います。（振込み期日は、確認通知受け取り後１週間以内が目安）
申請料のご入金後、学校への出願手続きが終了致します。
入学許可書、その他の書類がお手元に届きます。出願・振込み後4週間ほど経っても書類が届かない場合は、ホームページ上にあります「学校へのレター」にてお問い合わせ、再請求を行ってください。
ご出発1～2ヶ月前に、留学費用（授業料、滞在費など）の請求書をお送り致します。期日までに指定の口座に請求額をお振込みください。

□氏名(漢字)	ex)留学　太郎
□氏名(ふりがな)	ex)りゅうがく　たろう
□住所
□姓 (Family Name)	ex)RYUGAKU ※パスポートに記載されているものと同じもの(Exactly as it appears in your passport)
□名 (First Name)	ex)TARO ※パスポートに記載されているものと同じもの(Exactly as it appears in your passport)
□誕生日 (Date of Birth)	年月日
□性別 (Sex)	男(Male)/ 女(Female)
□結婚 (Marital Status)	既婚(Married) / 未婚(Single)
□職業 (Occupation)
□国籍 (Country of Citizenship)
□出生国 (Country of Birth)
□住所 (Home Address) ※ローマ字で入力	住所1： ex)5-3-2 Nish-iShinjuku, Shinjuku-ku, 住所2： ex)Tokyo 160-0023 国名：
□E-mail
□Tel
□携帯電話 (Portable Telephone)
□Fax
□緊急連絡先 (Emergency Contact)	(住所) (電話番号) ※上記の連絡先と異なる方のみ
□英語のレベル (Level of English)	Beginner / Low Intermediate / Intermediate / HighIntermediate / Advanced

□学校名
□コース名 (Name of School)
□レッスン数 (Number of Lesson)	Hour or Lesson / week　ex)20L/W ※各学校紹介画面の「レッスン数」欄を参考にして下さい。
□開始日 (Start Date) □終了日 (End Date)	年月日年月日
□期間 (Number of Weeks)	ex)4weeks
□国際宅急便 (Express Mail)	Yes /No ※追加料がかかります（学校、出願のタイミングにより自動的に請求される場合があります）

□滞在方法 (Accommodation)	Homestay /Dormitory /Residence /Self arrangement /Other ※各学校紹介画面の「滞在施設」欄を参考にして下さい。
□Check-In Date	年月日
□Check-Out Date	年月日
□期間 (Number of Weeks)	ex)5weeks
□部屋のタイプ	Single /Double
□食事	With meals →（number of meals per week）朝食のみ /No Meal
□日常の生活に支障の出る健康上の問題がありますか？（Do you have any health problems?）	Yes /No
□どのような症状ですか？ (If yes, please specify.)	※なるべく英語で説明して下さい
□アレルギーはありますか？具体的に記入してください。 (Do you have an allergy? If yes, please specify.)	Yes /No
□煙草を吸いますか？ (Do you smoke?)	Yes /No
□酒類を飲みますか？ (Do you drink alcohol?)	Yes /No
□ホームステイの場合希望を1つ選んでください (for homestay accommodation)	小さい子供がいる / 子供がいない / どちらでもよい犬がいる / 猫がいる /ペットがいない / どちらでもよい ※その他ご希望があれば

到着日・到着時間は現地時間でご指定下さい。
フライトのスケジュールは、後日でも構いません。
必ず出発の２週間前までにお知らせ下さい。

□出迎えサービスの依頼	必要/ 不要
□到着空港 (Arrival Airport)	ex)John F. Kennedy Airport
□便名 (Flight Number)
□到着日 (Date of arrival)	年月日
□到着時間 (Time of arrival)	時分

□現在、有効なパスポートをお持ちですか？ (Do you already have a passport?)	Yes /No
□現在、留学先の有効なビザを何かお持ちですか？ (Do you already have a visa?)	Yes 学生ビザ / Yes 留学ビザ有効期限：年月日 No
□現在、学生・観光以外に何かビザをお持ちですか？	Yes：種類 / No
□学生ビザの申請をしますか？ (Will you apply for a student(F-1) visa?)	Yes /No
□現在、アメリカの学校に在籍していますか？ (Are you currently attending school in the U.S.?)	Yes /No
□"Yes"の場合、有効な学生ビザをお持ちですか？ ( If yes, do you already have a student visa?)	Yes /No
□現在、学生ビザ以外に有効なビザをお持ちですか？ (Do you currently have a visa other than a student visa?)	Yes /No
□"Yes"の場合、どのようなビザですか？ (If yes, what type of visa?)

All the information given on this application is correct and I agree that I have understood terms and conditions for the program.
I accept full responsibility for its expenses and am willing to provide the source of financial support when it is required. In case of illness or injury, I agree permission to host school, host family or coordinator to take such actions, including examination and medicalcare without liability.

（私は、今回申し込むプログラムに参加するに際し、プログラム条件及びGSI約款に同意いたします。　また生活費用及び留学のために十分な費用があることを保証し、それらの費用を指定の方法で支払うことに同意いたします。　尚、必要に応じてそれらを証明する書類を提出する事ができます。　疾病や負傷した場合、医療検査及び治療に対する判断を責任を負うことなく学校や受け入れ先、コーディネーターに任せることを認めます）

上記内容を確認します。
確認の日付：年月日

□ＧＳＩ留学支援サービス

※GSI留学支援サービスをご希望の方は、下記各項目にもご入力下さい。
ＷＥＢ割・留学手続サポート無料(語学・留学期間4週間未満の方は対象外となります)
留学手続サポートサービス (語学・\15,750）
留学手続サポートサービス（大学・\52,500）
留学手続サポートサービス(高校・\105,000）
学生ビザ取得サポートサービス（\12,600）

下記、アンケートにもご協力よろしくお願いします。

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